Скачать в формате doc — Сообщение о страховом случае в ФСС России
Сообщение о страховом случае
(о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае,
тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)
- ______________________________________________________
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс), ОКВЭД и регистрационный
№ в исполнительном органе Фонда
ОКВЭД
____________________________________________________________
форма собственности, вид производства
________________________________________________________________
ведомственная подчиненность (при ее наличии)
_______________________________________________________________
(дата, время (местное), место происшествия
___________________________________________________________________________
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,
_________________________________________________________________________
при которых произошел несчастный случай (профзаболевание))
___________________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших (при групповом случае))
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
______________________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших), в том числе
______________________________________________________________________
погибшего (погибших))
________________________________________________________________
(вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор)
- Лицо, передавшее сообщение
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с подпунктом 6 пункта 2 статьи 17 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний».