Тест с ответами по теме
«Трудности и ошибки в тактике ведения больных хронической сердечной недостаточностью»
Правильные ответы выделены жирным шрифтом (ответов может быть несколько)
__________________
- Пациент, 53 года. 4 года назад перенес обширный переднеперегородочный инфаркт миокарда. Было выполнено первичное чрезкожное коронарное вмешательство. В настоящее время редкие приступы стенокардии. Обратился к участковому терапевту с жалобами на появление отеков стоп и лодыжек, возникновение одышки и сердцебиений при обычной физической нагрузке, нарастание слабости и утомляемости. При выполнении ЭхоКГ ФВ ЛЖ 38%, дилатация ЛЖ и левого предсердия, увеличение среднего давления в легочной артерии (СДЛА), ДД ЛЖ I типа. NТproBNP — 560 пг/мл. При выполнении теста 6-минутной ходьбы дистанция ходьбы составила 186 м. Какие диагностические критерии у данного больного подтверждают диагноз ХСН?
Выберите правильное утверждение.
1) Клинические симптомы в сочетании с низкой толерантностью к физической нагрузке по данным 6-минутного теста ходьбы:
2) Клинические симптомы в сочетании с дисфункцией сердца по данным эхокардиографии и диагностически значимым повышением натрийуретических пептидов
3) Наличие выраженных клинических симптомов (отеки, одышка при обычной физической нагрузке, слабость и утомляемость)
4) Наличие ИБС
- Пациент, 73 года, в анамнезе 2 инфаркта миокарда, после первого инфаркта миокарда выполнено аортокоронарное шунтирование, после второго инфаркта миокарда сформировалась большая аневризма в области верхушки ЛЖ, выставлен диагноз: «ХСН 3 ФК IIБ стадия». При выполнении ЭхоКГ ФВ ЛЖ 32%, дилатация ЛЖ, аневризма верхушки ЛЖ, увеличение левого предсердия, увеличение СДЛА. NТproBNP — 1856 пг/мл. При объективном обследовании обращает на себя внимание наличие гипотонии АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС — 87 в минуту в покое, набухшие яремные вены, кардиомегалия, отеки стоп, гепатомегалия. При каком уровне систолического АД при ХСН нельзя назначать ИАПФ?
Выберите правильное утверждение.
1) 85 мм рт.ст.
2) 90 мм рт.ст.
3) 100 мм рт.ст.
4) 110 мм рт.ст.
- Пациентка, 66 лет, обратилась к терапевту с жалобами на одышку и сердцебиение при обычной физической нагрузке, слабость, утомляемость, появление в течение 2 нед постоянного сухого кашля. Из анамнеза известно, что больная длительное время страдает АГ, в течение 3 лет приступы стенокардии на уровне II ФК, в течение 2 лет СД 2-го типа, компенсированный гипотиреоз. Диагноз ХСН выставлен год назад на основании клинических симптомов, повышения концентрации в крови N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида до 640 пг/мл. По данным ЭхоКГ, ФВ ЛЖ 48%, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) 128 г/м². Больная не привержена к лечению. Постоянно принимает только левотироксин натрия и метформин. В течение месяца принимает эналаприл с гидрохлоротиазидом, бисопролол, спиронолактон. Возникновение кашля участковым терапевтом было расценено как развитие побочного эффекта на ИАПФ (эналаприл) и принято решение заменить его на антагонист рецепторов к ангиотензину II. Какой антагонист рецепторов к ангиотензину II может быть рекомендован больной для лечения ХСН с ФВ ЛЖ 48% с целью уменьшения риска госпитализаций из-за декомпенсации ХСН?
Выберите правильное утверждение.
1) Кандесартан
2) Лозартан
3) Валсартан
4) Ирбесартан
- Пациентка, 59 лет, 2 года назад был верифицирован диагноз ХСН со сниженной ФВ ЛЖ на основании типичных клинических симптомов, данных ЭхоКГ (ФВ ЛЖ 35%), повышения NT-proBNP — 455 пг/мл. В анамнезе перенесенный 2 года назад инфаркт миокарда без реперфузионной терапии, неконтролируемая АГ, СД 2-го типа без достижения целевого уровня гликированного гемоглобина на фоне приема 2 г метформина, ХОБЛ с обострениями весной и осенью. При объективном обследовании отеки стоп и лодыжек, кардиомегалия, индекс массы тела — 48 кг/м², окружность талии (ОТ) — 108 см. Постоянно принимает ИАПФ, амлодипин, торасемид, спиронолактон, статины, ацетилсалициловую кислоту. Участковый терапевт считает, что БАБ противопоказаны для данной больной. Какие заболевания и синдромы не считаются противопоказанием для назначения БАБ при ХСН?
Выберите правильное утверждение.
1) ХОБЛ
2) Сахарный диабет 2-го типа
3) Метаболический синдром
4) Все перечисленное выше
- Пациент, 64 года. Диагноз ХСН был верифицирован 5 лет назад после перенесенного инфаркта миокарда. Постоянно принимает ИАПФ, БАБ, статины, ацетилсалициловую кислоту. Не контролирует массу тела, количество выпитой жидкости и диурез. При обращении к кардиологу предъявлял жалобы на усиление одышки и сердцебиений при обычной физической нагрузке, нарастании слабости, снижение аппетита. При объективном обследовании не было зарегистрировано отеков стоп и голеней. При осмотре врач обнаружил набухшие шейные вены, при аускультации — трехчленный ритм и влажные хрипы в нижних отделах легких, при пальпации — гепатомегалию. При отсутствии видимых на глаз отеков кардиолог назначил петлевой диуретик торасемид 5 мг/сут. Какие показания для назначения диуретиков были у данного больного?
Выберите правильное утверждение.
1) Наличие ХСН III ФК
2) Ухудшение течения ХСН
3) Появление одышки в минимальной физической нагрузке
4) Наличие симптомов и признаков задержки жидкости в организме
- Пациентка, 68 лет, длительно страдает ИБС в сочетании с АГ. 3 года назад было выполнено коронарное шунтирование. Приступы стенокардии сохраняются на уровне II ФК. Не привержена к лечению. Принимает только эналаприл 20 мг/сут в 2 приема и ацетилсалициловую кислоту 100 мг. Ухудшение состояния в течение месяца: появились одышка при минимальной физической нагрузке, слабость и быстрая утомляемость. В анамнезе мочекаменная болезнь, холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, бронхиальная астма. При объективном обследовании на приеме у кардиолога — АД 165/95 мм рт.ст., ЧСС — 87 в минуту, отеков нет, кардиомегалия. На ЭКГ — ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. На ЭхоКГ — ФВ ЛЖ — 35%, ДД ЛЖ I типа. Кардиолог назначил дополнительно спиронолактон 50 мг/сут, статины, выявил наличие противопоказаний к назначению БАБ. Какие препараты, согласно Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (Общество специалистов по сердечной недостаточности, Российское кардиологическое общество, 2013 г.), должны быть назначены при непереносимости БАБ у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ?
Выберите правильное утверждение.
1) Ивабрадин
2) Дилтиазем
3) Дигоксин
4) Верапамил
- Пациент, 67 лет, европеоидной расы, 6 мес назад перенес обширный переднеперегородочный инфаркт миокарда, осложнившийся острой сердечной недостаточностью (ОСН) с трансформацией в ХСН (ФВ ЛЖ — 33%). Выполнен фармакоинвазивный подход к лечению инфаркта миокарда. Постоянно принимает в настоящее время ИАПФ, БАБ, ивабрадин, статины, ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, спиронолактон 50 мг/сут. При обращении к кардиологу предъявлял жалобы на перебои в работе сердца, редкие приступы стенокардии при нагрузке, усиление одышки и слабости при обычной физической нагрузке. На ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 77 в минуту, рубцовые изменения на переднеперегородочной стенке ЛЖ, QRS — 112 мс. При суточном мониторировании ЭКГ эпизодов ишемии не выявлено, зарегистрировано за сутки 8745 желудочковых экстрасистол, из них парных — 110, 1 неустойчивый эпизод (8 комплексов) желудочковой тахикардии. Какая тактика должна быть выбрана, согласно Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (Общество специалистов по сердечной недостаточности, Российское кардиологическое общество, 2013 г.), при недостаточном эффекте от приема ИАПФ (или АРА при непереносимости), БАБ и АМКР, ивабрадина у больных ХСН, перенесших инфаркт миокарда, без признаков задержки жидкости и нормальной величине комплекса QRS на ЭКГ?
Выберите правильное утверждение.
1) Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты
2) Дигоксин
3) Гидралазин
4) Ресинхронизирующая терапия
- Пациент, 77 лет, 5 лет назад выставлен диагноз сложного аортального порока с преобладанием недостаточности, когда пациент обратился к врачу с типичными симптомами и признаками ХСН. От оперативного лечения больной отказывается. В анамнезе: АГ, бронхиальная астма, ХБП со СКФ (MDRD) 29 мл/мин/1,73м², анемия. Постоянно принимает ИАПФ, ивабрадин. В течение 1,5 мес отмечает появление и нарастание отеков лодыжек, стоп, голеней. Какие диуретики служат препаратами первого выбора для лечения больного ХСН с признаками задержки жидкости в организме?
Выберите правильное утверждение.
1) Гидрохлоротиазид
2) Торасемид
3) Спиронолактон
4) Ацетазоламид
- Пациент, 45 лет. 2 года назад перенес тяжелый вирусный миокардит с формированием в дальнейшем ХСН на уровне III ФК на фоне оптимальной медикаментозной терапии в адекватных дозах (ИАПФ, БАБ, спиронолактон, торасемид, ивабрадин, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты). На фоне лечения сохраняются одышка и сердцебиения при минимальной физической нагрузке, слабость, пастозность стоп. На ЭхоКГ: дилатация левых отделов, ФВ ЛЖ — 33%. На ЭКГ: ритм синусовый, 88 в минуту, полная БЛНПГ, QRS — 156 мс. Какие ширина и конфигурация комплекса QRS при синусовом ритме у больных ХСН III-IV ФК с ФВ ЛЖ менее 35% будут показанием для проведения ресинхронизирующей терапии при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии?
Выберите правильное утверждение.
1) Полная БЛНПГ и QRS > 120 мс
2) Полная БЛНПГ и QRS > 150 мс
3) Полная БЛНПГ и QRS > 150 мс
4) Полная БЛНПГ и QRS > 130 мс
- Пациентка, 66 лет, повторно на приеме у кардиолога. Месяц назад на фоне ухудшения состояния ей был выставлен диагноз «ХСН III ФК, IIА стадия, ИБС, стенокардия на уровне II ФК в сочетании с АГ» на основании клинических симптомов, признаков и данных ЭхоКГ (ФВ ЛЖ — 39%). Ранее лечение принимала непостоянно, делала большие перерывы. В течение месяца получала постоянно назначенное кардиологом лечение: ИАПФ, БАБ, спиронолактон, статины, ацетилсалициловую кислоту. Отметила значительное уменьшение одышки при нагрузке, слабость, сократилось количество приступов стенокардии, исчезли головокружения. При объективном обследовании на повторном приеме: отеков, набухания шейных вен нет. АД 138/89 мм рт.ст. Пульс 68 в минуту. Кардиомегалии нет. При аускультации сердца и легких — без особенностей. Частота дыхательных движений в покое 16 в минуту. Как оценить эффективность лечения ХСН?
Выберите правильное утверждение.
1) Устранение приступов стенокардии и достижение ЧСС менее 60 в минуту
2) Достижение целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. и ЧСС менее 60 в минуту
3) Уменьшение частоты дыхательных движений менее 20 в минуту в покое
4) Уменьшение (устранение) симптомов и признаков ХСН и снижение ЧСС менее 70 в минуту
- Женщина, 65 лет, обратилась к эндокринологу, чтобы узнать результаты анализов. Три месяца назад ей диагностирован сахарный диабет 2-го типа. Терапевт по месту жительства рекомендовал соблюдение диеты, расширение физической активности в виде пеших прогулок (не менее 150 мин в неделю). По данным анамнеза: страдает артрозом коленных суставов, дислипидемией, артериальной гипертензией с максимальным повышением уровня артериального давления до 180/90 мм рт.ст., также в течение 3 лет присутствуют приступы стенокардии на уровне II ФК. Несмотря на соблюдение всех рекомендаций, масса тела за эти 3 мес увеличилась на 1,5 кг, при индивидуальном целевом уровне гликированного гемоглобина < 8% данный показатель был 9,1%, уровень гликемии натощак при проведении самоконтроля глюкометром варьировал от 8,3-9,4 ммоль/л. Остальные клинико-лабораторные показатели были в пределах референсного диапазона. Эндокринолог назначил метформин в дозе 2000 мг/сутки, однако в силу индивидуальной непереносимости метформин пришлось отменить. Лечащий врач-эндокринолог решил, что наиболее рациональной медикаментозной терапией для пациентки будет назначение эмпаглифлозина.
Верна ли тактика врача?
1) Нет, показано назначение глибенкламида
2) Нет, показано назначение глимепирида
3) Нет, показано назначение инсулина длительного действия (инсулин гларгин) перед сном
4) Нет, показано назначение микст-инсулинов (инсулин аспарт двухфазный) 2 раза в сутки
5) Да, верна