| Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование учреждения УТВЕРЖДАЮ |
Код формы по ОКУД _______ Код учреждения по ОКПО_____ Медицинская документация ______
Форма №_____ /у-2001 г. |
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)*
____________________________________ № _________________
(число, месяц, год)
1. Работник ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1.1. Год рождения ________________________________________
1.2. Основанием для составления настоящей санитарно-гигиенической характеристики является извещение
________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес, дата)
2. Наименование предприятия (работодателя)
_______________________________________________________________________
(полное наименование, юридический адрес, фактический адрес, форма собственности, коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ )
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)
_________________________________________________________
2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
_________________________________________________________
3. Профессия или должность работника
_________________________________________________________
(по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94)
3.1. Общий стаж работы
_________________________________________________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)
_________________________________________________________
3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать профзаболевание (отравление)
__________________________________________________________
3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке)
_________________________________________________________
Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой «со слов работающего» (без письменного подтверждения работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация однозначно не признается).
_________________________________________________________
4. Описание условий труда на данном участке
_________________________________________________________
(достаточность площади, объема, расстановка оборудования и его характеристика (герметизация, автоматизация, паспорта вентустановок и др.), состояние световой среды, НТД на оборудование, несоблюдение технологических регламентов, производственного процесса, нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего инструментария; нарушения режима труда, наличие аварийных ситуаций, выход из строя защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, правил по охране труда; несовершенство технологии, механизмов, оборудования, инструментария; неэффективность работы вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств спасательного xapaктepa)
Работа на открытой территории: показатели максимальной и минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации для данной местности, для теплого и холодного периодов
_________________________________________________________
4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций, производственной деятельности с указанием всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса, их источников, длительность времени их воздействия в % (технологическая и техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический режим, материалы аттестации рабочих мест)
_________________________________________________________
4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ, ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности, санитарно-эпидемиологическое
заключение и др.)
_________________________________________________________
4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод, сменность, наличие, продолжительность и соблюдение регламентированных перерывов (табель учета рабочего
времени), наличие сверхурочных работ
_________________________________________________________
4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки, обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного производственного фактора, систематичность применения, нарушение правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ,
инструкция по охране труда)
_________________________________________________________
5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и инструментальных исследований (по возможности приводятся в динамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о лабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования, дата проведения указанных исследований. Если используются архивные или литературные данные, указать источник, год. Обязательно указывается время воздействия вредного фактора в течение смены
_________________________________________________________
6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
6.1. ______________________________________________________________________
Вредные вещества 1-2 класса опасности, за исключением перечисленных ниже
6.2. ______________________________________________________________________
Вредные вещества 3-4 класса опасности, за исключением перечисленных ниже
6.3. ______________________________________________________________________
Вещества, опасные для развития острого отравления: с остронаправленным механизмом действия, раздражающего действия
6.4. ______________________________________________________________________
Канцерогены
6.5. ______________________________________________________________________
Аллергены
6.6. ______________________________________________________________________
Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны (эстрогены)
6.7. ______________________________________________________________________
Наркотические анальгетики
7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами
___________________________________________________________________________
согласно ГН
8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ, биологической природы
(фактический уровень, ПДК, превышение ПДК ___________ раз)
8.1. ________________________________________________________________________
Микроорганизмы — продуценты, препараты, содержащие живые клетки и споры микроорганизмов
8.2. ________________________________________________________________________
Белковые препараты
8.3. _______________________________________________________________________
Патогенные микроорганизмы
8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний
________________________________________________________________________
9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно фиброгенного действия, асбестсодержащих пыль: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
9.1. __________________________________________________________________
Пыли выраженно- и умереннофиброгенные (А)
9.2. ________________________________________________________________
Пыли слабофиброгенные (В)
9.3. _________________________________________________________________
Асбестсодержащие пыли
10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук (фактические уровни, ПДУ, степень превышения)
10.1.____________________________________________________________________
Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)
10.2. ____________________________________________________________________
Вибрация локальная (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ)
10.3. ___________________________________________________________________
Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ)
10.4. ___________________________________________________________________
Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)
10.5. ___________________________________________________________________
Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3 октавных полосах частот, дБ)
10.6. __________________________________________________________________
Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)
11. Показатели микроклимата для производственных помещений (параметры, степень соответствия санитарным нормам)
11.1. _____________________________________________________________
температура воздуха, град.С
11.2. ____________________________________________________________
Скорость движения воздуха, м/с
11.3. ____________________________________________________________
Влажность воздуха, %
11.4. ____________________________________________________________
ТНС-индекс, град.С
11.5.__________________________________________________________
Тепловое излучение, Вт/м2
12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответствия показателей световой среды производственных помещений санитарно-гигиеническим нормам.
Естественное освещение:
12.1.__________________________________________________________
КЕО, %
Искусственное освещение:
12.2. ________________________________________________________
Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)
12.3. ________________________________________________________
Показатель ослепленности, Р, отн.ед.
12.4.________________________________________________________
Отраженная слепящая блесткость
12.5. _______________________________________________________
Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %
13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения
_____________________________________________________________
14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений, ПДУ, степень превышения
14.1. ___________________________________________________________
Геомагнитное поле
14.2. ________________________________________________________
Электростатическое поле
14.3. ________________________________________________________
Постоянное магнитное поле
14.4. ________________________________________________________
Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)
14.5. ________________________________________________________
Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)
14.6. ________________________________________________________
ЭMИ, создаваемые ВТД и ПВЭМ
14.7. ________________________________________________________
ЭМИ радиочастотного диапазона:
0,01-0,03 МГц
14.8. __________________________________________________________
0,03-3,0 MГц
14.9. __________________________________________________________
3,0-30,0 МГц
14.10. _________________________________________________________
30,0-300,0 МГц
14.11. __________________________________________________________
300,0 MГц-300,0 ГГц
14.12. _________________________________________________________
ЭМИ оптического диапазона:
Лазерное излучение
14.13. _________________________________________________________
Ультрафиолетовое излучение
15. Показатели тяжести трудового процесса*
___________________________________________________________
16. Исключен
17. Показатели напряженности трудового процесса**
18. Исключен
19. Наличие, состояние и использование санитарно-бытовых помещений
___________________________________________________________
20. Обеспеченность питанием, в т.ч. профилактическим, лечебно-профилактическим
___________________________________________________________
21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских осмотров),
результаты
__________________________________________________________
22. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к профпатологу) для установления связи заболевания с профессией
___________________________________________________________
23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке, профессиональной
группе
__________________________________________________________
24. Заключение о состоянии условий труда
___________________________________________________________
25. Санитарно-гигиеническую характеристику по условиям труда составил врач отдела ЦГСЭН
____________________________________________________
(наименование отдела, отделения )
____________________________________________________
подпись
____________________________________________________
(И.О.Ф. полностью)
Согласовано заведующим отделом, отделением ____________________________
С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены:
Работодатель ___________________ подпись ______________________
(И.О.Ф. полностью)
Работник (доверенное лицо) ________________________________
(И.О.Ф. полностью для доверенного лица)
подпись _______________________________________________
Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в _____________ экз.
* Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно-мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать